DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI ASSEGNO DI RICERCA
L.R. 34/2015 art. 5, c. 29-33

	Al 	Magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Trieste
		Piazzale Europa, 1 - 34127 - TRIESTE

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ chiede di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di un assegno di ricerca relativo al settore scientifico-disciplinare______________________________________________________ - Programma di ricerca: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
bandita con il D.R. n. ________ di data __________________.

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci, falso negli atti e uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici conseguenti a qualsiasi provvedimento o atto della Amministrazione emesso sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000), 

dichiara ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000

-	di essere nato/a a ________________________ (prov. ______) il _____________________
-	di essere residente in ______________________________________ (prov. ________) Via _________________________________ , n° _______ C.A.P. ___________;
-	di eleggere domicilio agli effetti della selezione in___________________________________ (prov. _____) Via _____________________________________, n° ______ C.A.P. _______ Tel. ___________________________ e-mail: _____________________________________ riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso;
-	di essere cittadino/a ________________________________________________________;
(oppure di essere equiparato/a ai cittadini dello Stato italiano in quanto italiano/a non appartenente alla Repubblica)

-	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________________ ;
(in caso di mancata iscrizione, indicarne i motivi)
-	di non essere parente o affine, fino al quarto grado compreso, con un docente appartenente al Dipartimento di _______________________________, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Trieste;
g)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali
OPPURE
	di aver riportato le seguenti condanne penali e/o di essere a conoscenza di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali:  ______________________________________ _________________________________________________________________________;

h)	di aver conseguito il diploma di laurea antecedente l’entrata in vigore del D.M. 509/99 in ______________________________________________________ presso l'Università di ____________________________________________________ in data _______________

OPPURE
di aver conseguito il diploma di laurea Specialistica o Magistrale o in _______________________________________________________ presso l'Università di _____________________________________________________in data________________ classe:___________________________________________;

OPPURE – 
esclusivamente per candidati in possesso di titolo di studio estero  - 

di aver conseguito il ____________________________________________________ presso l'Università di ____________________________________________________ in data _______________ del quale, ai fini della dichiarazione di equivalenza, allega il certificato del titolo di studio con gli esami di profitto  - (artt. 2 -  5, lettera f) del bando); 

i)	di aver conseguito il titolo di dottore di ricerca in____________________________________ presso l’Università di _______________________________ in data _________________;

CON BORSA ⁪	SENZA BORSA 	(apporre una crocetta)

(se il titolo è stato conseguito all’estero indicare il provvedimento di riconoscimento)

l)	di aver conseguito il titolo di specializzazione in____________________________________
_________________________________________________________________________
presso l’Università di _________________________________ in data ________________;
(se il titolo è stato conseguito all’estero indicare il provvedimento di riconoscimento)

m)     di essere/di essere stato titolare di borsa per dottorato di ricerca presso:
__________________________________________________dal__.__.____ al __.__.____;
(precisare i periodi indicando anni, mesi, giorni)

n)	di essere/ essere stato titolare di assegno per collaborazione ad attività di ricerca presso le seguenti Università o Enti di Ricerca:
__________________________________________________dal__.__.____ al __.__.____;
__________________________________________________dal__.__.____ al __.__.____;
__________________________________________________dal__.__.____ al __.__.____;
(precisare i periodi indicando anni, mesi, giorni)
o)	di non appartenere al personale di ruolo delle Università, delle istituzioni e degli enti pubblici di ricerca e di sperimentazione, dell’Agenzia nazionale per le nuove tecnologie, l’energia e lo sviluppo economico sostenibile(ENEA), dell’Agenzia spaziale italiana (ASI), nonché delle istituzioni il cui diploma di perfezionamento scientifico è stato riconosciuto equipollente al titolo di dottore di ricerca ai sensi dell’art. 74, comma 4, del D.P.R. n. 382/1980;
p)	di essere dipendente della seguente amministrazione pubblica:______________________
________________________________________________________________________;

q)	che quant’altro dichiarato nel curriculum vitae, allegato alla presente domanda, corrisponde a verità ai sensi di quanto previsto dal D.P.R. 445/2000. 

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, a titolo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445, che:

a)	le fotocopie dei titoli (se non già autocertificati) di cui ai punti _________________________________________________________ dell’elenco allegato alla presente domanda sono conformi agli originali;

b)	le fotocopie delle pubblicazioni di cui ai punti ____________________________ dell’elenco allegato alla presente domanda sono conformi agli originali;

	Oppure

	le pubblicazioni di cui ai punti ____________________________ dell’elenco allegato alla presente domanda, presentate su supporto informatico sono conformi nel contenuto agli originali;

c)	per i lavori stampati in Italia sono stati adempiuti gli obblighi previsti dal D.P.R. 3 maggio 2006, n. 252.

Il/La sottoscritto/a dichiara, infine, di essere informato che i dati personali conferiti attraverso la presente domanda saranno utilizzati esclusivamente ai fini dello svolgimento della procedura selettiva nonché per l’eventuale stipulazione del contratto di collaborazione e per la gestione del conseguente rapporto con l’Università.

______________________ (Luogo, data)
	__________________________ (Firma)

Allegati:
- fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
- fotocopia del codice fiscale;
- curriculum della propria attività scientifica e professionale datato e firmato; 
- se non già presentati in autocertificazione – documenti e titoli, ritenuti utili ai fini della selezione e relativo elenco firmato;
-  pubblicazioni, in originale o copia dichiarata conforme all’originale e relativo elenco firmato.
- esclusivamente per candidati in possesso di titolo di studio estero: vedi art. 5, lettera f) del bando